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2025年度湖南居民醫保參保繳費十問十答
來源：衡東縣白蓮鎮人民政府 ???? 發布時間：2024-10-17
一、居民為什么要參加醫保？
醫保制度是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。參加醫保是公民的法定義務。《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第八十二條規定："公民有依法參加基本醫療保險的權利和義務。"每個人都面臨著不確定的疾病風險，醫保的作用就是防范和化解醫療費用風險。醫保的本質在于互助共濟，體現共建共享的社會責任和個人健康保障責任。無論是否生病，每個人都拿出一點錢放到一起，加上國家財政補助，匯成一個大的基金池。參保人一旦生病就醫，醫保就能提供相應的保障，減輕參保患者醫療費用負擔。
二、2025年度居民醫保繳費標準是如何確定的？
居民醫保繳費標準由國家制定。《國家醫保局 財政部 國家稅務總局關于做好2024年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2024〕19號）明確，2024年財政補助和個人繳費標準分別較上年增加30元和20元，達到每人每年不低于670元和400元。從費用結構看，財政補助占62.62%，仍是居民醫保籌資的主要來源。我省從2024年9月開始啟動2025年度居民醫保集中參保繳費工作，執行國家規定的最低個人繳費標準400元/人。
三、居民醫保的繳費標準為什么逐年上漲？
籌資政策是醫保制度穩定可持續的基本保證，我國居民醫保基金收支總體上呈緊平衡狀態。2023年，全國居民醫保基金收入10569.71億元，支出10457.65億元，當期結存112.06億元，結存率僅1.06%。籌資水平的逐年提高，既是逐年擴大保障范圍、提高待遇水平的客觀需要，也是醫療費用持續增長、居民醫療需求逐步釋放的現實需求。具體來說，有以下四方面原因：
1.醫藥費用不斷增長。因物價上漲和醫療服務成本的增加，推動了醫藥費用的持續增長。根據國家醫保局的數據，近年來醫藥費用年增幅維持在8%左右。以2011年至2021年為例，全國次均住院費用從6632元上漲至11003元，10年漲幅約為66%；次均門診費用從180元上漲至329元，漲幅更是達到了83%；而全國人均就診次數也從4.7次提高到了6.0次，增幅約為28%。
2.醫保報銷范圍的不斷擴大。在2003年新型農村合作醫療制度（以下簡稱"新農合"）建立初期，醫保能報銷的藥品只有300余種，治療癌癥、罕見病等的用藥幾乎不能報銷，罹患大病的治療手段非常有限。目前，我國醫保藥品目錄藥品已達3088種，其中包含74種腫瘤靶向藥、80余種罕見病用藥。各類現代醫學檢查診療技術如彩超、CT、核磁共振等高新設備迅速普及，無痛手術、微創手術等過去高高在上、遙不可及的診療技術日益普及并納入醫保報銷范圍。
3.醫保報銷比例的不斷提高。原"新農合"制度時期政策范圍內住院費用報銷比例普遍在30%—40%左右，現在政策范圍內住院醫療費用居民醫保的報銷比例已經大為提高，在一級醫療機構報銷80%左右、二級醫療機構報銷70%左右、三級醫療機構報銷60%左右。
4.醫保服務能力水平跨越式提升。原"新農合"時期的參合群眾在本縣（區）醫院就診才能報銷，異地就醫不僅要降低報銷比例，且不能直接結算。現在，居民參保群眾不僅可以在本縣（區）、本市（州）、本省份就醫報銷，還可以在全國近10萬家定點醫療機構跨省住院費用直接結算。
國家對居民個人參保繳費標準上調的同時，財政對居民參保的補助也大幅度上調。2003—2024年，國家財政對居民參保的補助從10元增長到670元。如果一位居民在2003—2024年連續參保，其醫保總保費為9400元；其中財政補助為6760元，占保費總額的約72%；個人繳費共計2640元，只占保費總額的約28%。為幫助困難群眾參保，政府還特別設置了參保資助政策。總之，參加醫保為我們的生活上了一道保險，雖然個人繳費增多了，但是國家補貼和醫療待遇也是越來越高，對繳納居民醫保的人來說是不會吃虧的。所以，每年一定要及時參保繳費。
四、困難居民有什么資助參保政策？
根據《湖南省醫療救助辦法》，我省對特困人員、重度殘疾人、孤兒、事實無人撫養兒童參加居民醫保的個人繳費給予全額資助，對最低生活保障對象、防止返貧監測對象、最低生活保障邊緣家庭成員給予半額資助。同時，鼓勵有條件的縣市區、鄉鎮（街道）、集體、單位或其他社會經濟組織對居民個人繳費給予扶持或資助。在集中參保繳費期內相關部門動態新增的困難對象享受參保資助政策，實行同繳同補，個人只需按規定繳納應繳部分資金。在集中參保繳費期外相關部門動態新增的困難對象，納入下一年度參保繳費的資助范圍。困難群眾在戶籍地參保的，實行同繳同補，個人只需按規定繳納應繳部分資金；因特殊情況在異地參加居民醫保且未享受當地參保資助政策的，可回戶籍地申請享受參保資助政策。2023年，全省資助參保370.34萬人，資助參保資金8.84億元。
五、參加居民醫保后能享受什么待遇？
居民醫保一年繳納一次，繳納一次保障一年，不論身體好壞、年齡大小都可以參保。參保后發生的醫保政策范圍內醫療費用可按規定報銷，享受當年度的普通門診待遇、"兩病"專項保障待遇、慢特病門診待遇、雙通道藥品保障待遇、生育補助待遇、基本醫療住院待遇、大病保險待遇。
1.普通門診待遇。居民普通門診依托參保地基層醫療機構開展，政策范圍內醫療費用，不設起付線，報銷比例70%，各市州結合實際確定最高支付限額，現為350—560元不等。
2."兩病"專項保障待遇。對患有高血壓、糖尿病的參保居民門診用藥，依托參保地基層醫療機構進行專項保障。符合用藥規定的降血壓、降血糖藥品費用，不設起付線，按照70%比例支付，高血壓患者每年最高支付限額360元，糖尿病患者每年最高支付限額600元。同時使用降血壓、降血糖藥品的，可疊加享受待遇。
3.慢特病門診待遇。居民慢特病門診依托定點醫療機構和零售藥店開展，自2023年9月1日起，全省統一病種范圍（47個）、納入標準、醫保支付標準，費用限額內按70%比例支付（參照住院政策報銷的病種和慢性腎功能衰竭除外，單列支付藥品按60%比例支付）。
4.雙通道藥品保障待遇。參保居民可按規定申請使用雙通道藥品，目前我省雙通道管理藥品目錄共有226個。
5.生育補助待遇。參保女居民產檢檢查費最高補助600元，平產最高補助2000元，剖宮產最高補助3000元。
6.基本醫療住院待遇。參保居民住院報銷的起付線根據醫療機構級別梯次增加，基層醫療機構200元、一級醫療機構（或不設等級，下同）500元、二級醫療機構800元、三級醫療機構1200元、省部屬醫療機構2000元。在同級別醫療機構多次住院的，第二次起，起付標準按50%計算，年度內累計不超過3000元。政策范圍內費用扣除起付線后，報銷比例根據醫療機構級別梯次下降，基層醫療機構85%、一級醫療機構82%、二級醫療機構80%、三級醫療機構65%、省部屬醫療機構60%。年度支付限額為15萬元。
7.大病保險待遇。參保人員住院總醫療費用剔除醫保目錄外的全自費費用、基本醫保已報銷費用后，剩余部分納入大病保險保障范圍。起付線1.6萬元。扣除大病保險起付線以后，分四段累計報銷：0至3萬元部分報銷60%，超過3萬元至8萬元部分報銷65%，超過8萬元至15萬元部分報銷75%，超過15萬元部分報銷85%。封頂線40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線減半，各段報銷比例分別提高5個百分點，取消封頂線。另外，從2025年起，當年基金零報銷的人員在2026年參保將至少提高大病保險封頂線1000元；還可積累連續參保年限，連續4年參保之后每連續參保1年也至少提高大病保險封頂線1000元。
經基本醫保、大病保險報銷后，特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監測范圍的防止返貧監測對象、因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者等困難群體還能享受醫療救助待遇，包含門診救助、住院救助、再救助。救助對象總醫療費用經基本醫保、大病保險報銷后的目錄內費用，納入醫療救助范圍。
六、集中參保繳費期的時間是什么？醫保待遇從什么時候開始享受？
2025年度我省居民醫保集中參保繳費期為2024年9月1日至12月31日。待遇享受期為2025年1月1日至12月31日。新入學大中專院校學生醫保待遇享受期為2024年9月1日至2025年12月31日；原來已按照學年度繳納居民醫保費的大中專院校學生（含應屆畢業生），醫保待遇享受期統一延長至當年的12月31日。新生兒出生后90天內參保并繳納出生年度居民醫保費的，自出生之日起享受待遇。兒童福利機構接收的兒童，經核實未參保的可隨參隨繳，自進入兒童福利機構之日起享受醫保待遇。因勞動關系終止導致職工醫保斷保的人員，在斷保90天內憑職工醫保參保繳費證明參保并繳納斷保年度居民醫保費，可自職工醫保斷保之日起享受居民醫保待遇。退役軍人、征兵工作退回人員、刑滿釋放人員、社區矯正對象接續當年度醫保關系，可自參保繳費之日起享受醫保待遇。以上人員均只需按照個人繳費標準繳納居民醫保費。
需特別注意，如果未在集中參保繳費期繳費，將有3個月待遇等待期。
七、如何使用參保職工個人賬戶代繳居民醫保費？
根據《關于進一步做好職工醫保個人賬戶代繳居民醫保費的通知》，職工醫保個人賬戶可用于繳納其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女在我省的居民醫保費。職工參保人通過"湘醫保"公眾號或APP、小程序中的"家庭共濟"模塊先綁定親屬關系，再使用"職工個賬代繳城鄉居民"模塊完成繳費。參保職工可同時綁定10名近親屬作為共濟對象，累計最多可綁定20名近親屬。
八、如何看待"年輕人身體好可以不參保，只給老人、孩子參保就行了"？
這種觀點在部分人群中有一定代表性。但如果綜合考慮各方面因素，會發現這其實是"算小賬、吃大虧"。一是我國的疾病譜正在發生變化。隨著現代科學技術的發展，越來越多的疾病實現了早發現、早診斷，尤其是隨著現代生活節奏的加快、工作壓力的加大以及生活習慣等原因，高血壓、糖尿病、心臟病、惡性腫瘤等出現低齡化趨勢，青壯年面臨的健康風險不容小覷。2023年，全國醫療衛生機構門診量達95.5億人次，比上年增長13.5%，平均每人一年到醫療衛生機構就診約6.8次。全國醫療衛生機構入院3.02億人次，比上年增長22.3%，年住院率為21.4%；也就是說，平均每5個人中就有1個人一年住一次醫院。居民生病、生大病的概率并不是想象中的那么低。二是青壯年對疾病風險的承受力更加脆弱。青壯年上有老，下有小，是家庭的"頂梁柱"，一旦罹患重大疾病，如果沒有醫保，不僅意味著家庭將承擔巨額的治療費用，還意味著家庭將失去重要經濟來源。這雙重的打擊，不僅在經濟上將給家庭帶來災難性的影響，還會進一步影響子女的教育和成長。因此，家庭的"頂梁柱"更加需要醫療保障給予重點的保駕護航。疾病和明天哪個先來，誰也預計不了。為了自己，也是為了給家庭提供保障，所有人都應當參保，青壯年更要參保。三是醫保制度的運行機制就是"大數法則"。醫保功能的實質是互助共濟，人人參保才能做大基金池，才能增強抗擊疾病風險的能力，穩步提高待遇水平，促進醫保制度的持續發展。
九、如何看待"繳納醫保后沒生病，吃虧了"等言論？
疾病的發生往往具有不確定性。在現代社會，面對突然到來的重大疾病，個人和家庭很難能獨自承受高昂的救治費用。保險的實質，就是匯聚各方力量后，幫助那些不幸患重病的個人和家庭抵御大額醫療支出的風險。因此，參加醫保就是"患病時有保障，無病時利他人"，應該是每個人面對疾病風險不確定性時的理性選擇。
2023年，我省參保居民普通門診、慢特病門診、住院人次分別為4722.37萬人次、1244.35萬人次和1218.21萬人次，住院率22.98%，這些指標都是呈上升趨勢。隨著患病群體的不斷低齡化，居民生病、生大病的概率并不低。
數據顯示，2023年我省居民醫保參保人的次均住院費用為6226元，以實際報銷比例59%計算，住一次院醫保平均報銷3673.34元；假如將2003年至2024年連續參保的個人繳費進行儲蓄，按年利率5%計算復利，到2024年本金和利息共3522.39元。也就是說，居民一次住院的醫保報銷金額，就超過了22年的個人保費收益。
所以說，"繳納醫保后沒生病，吃虧了"這種說法不對，而且從算賬上來說也是不劃算的。寧可保而不用，不可用時無保。
十、如何理解待遇等待期？
待遇等待期是指參保人員因未按照政策規定及時參保繳費，導致無法立即享受醫保待遇，需要等待一段時間才能享受，這段時間即醫保待遇等待期。在醫保待遇等待期內發生的醫療費用無法報銷，需要參保人自己承擔。
過去，部分人員選擇性參保繳費，健康時不參保不繳費不作貢獻，生病時參保繳費享受別人的貢獻，對正常連續參保人員來說非常不公平。目前次均住院報銷3673.34元，如果不設置待遇等待期，越來越多人會選擇生病后才參保，最終損害的是全體參保人的利益。因此，著眼制度長期可持續，需要對斷繳人員和未按時參保人員設定待遇等待期，在等待期里發生的醫療費用，醫保將不予報銷。
根據《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》，2025年起，設置"兩個等待期"，即固定等待期和變動等待期。除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期參保或未連續參保的人員，設置參保后固定等待期3個月。未連續參保的，每多斷繳1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。考慮到參保人實際情況，指導意見還提出，允許參保人通過繳費修復變動等待期，繳費參照當年參保地的個人繳費標準，每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。需要注意的是，連續斷繳4年及以上的，修復以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，需至少等待6個月。